Veel besturen vragen zich af wat beter is: zelf zorg blijven verlenen, er de regie van voeren of beide. Of kunnen ze samen met andere organisaties schaalvoordelen realiseren? Zodra ze twijfelen of zelf zorg organiseren nog moet, speelt het argument ‘onze dienst maakt verlies’ een belangrijke rol. Maar zijn begrippen als verlies en winst wel op hun plaats, als we zorg beoordelen? Betekent verlies dat een dienst slecht werkt? Bewijst winst dat hij goed werkt? Zijn er alternatieven om een zorgdienst te beoordelen?

Winst en verlies zijn termen uit de dubbele boekhouding. De franciscaan Luca Pacioli beschreef ze in 1494 in zijn Summa de arithmetica, geometrica, proportioni et proportionalita, het systeem waarmee de Venetiaanse handelaars hun handelstransacties opvolgden en bepaalden of ze winst maakten.

De boekhouding is een waardevol managementinstrument met een lange staat van dienst. Ze maakt gebruik van de balans en de
resultatenrekening. In de resultatenrekening worden kosten en opbrengsten geregistreerd, het verschil daarvan geeft winst of verlies. Een bedrijf koopt grondstoffen, energie en diensten en werft personeel aan. Het personeel gebruikt de grondstoffen om goederen te produceren, die het bedrijf vervolgens verkoopt en levert. De klant betaalt de overeengekomen prijs. Met dit geld betaalt het bedrijf de leveranciers en het personeel. In deze operationele cyclus worden alle elementen in geld uitgedrukt en deze bedragen worden in de boekhouding geregistreerd. De boekhouding vormt een spiegel van de operationele cyclus. Om grondstoffen, diensten, energie en lonen met elkaar te vergelijken is geld de maatstaf. Dit geeft de beperking aan van de boekhouding als managementinstrument, want wat je niet in geld kunt waarderen, kun je niet of moeilijk in een boekhouding
registreren.

De waarde van de middelen die een bedrijf inzet om zijn producten te maken, is de prijs die de onderneming voor die middelen betaalt (lonen, prijs, grondstoffen, diensten of energie). De producten en diensten biedt het bedrijf aan op een markt, waar klanten vrij beslissen of ze deze kopen en hoeveel ze ervoor betalen. Dat dit op een markt gebeurt, betekent dat er meestal verschillende bedrijven zijn die dezelfde of gelijkaardige producten aanbieden (concurrentie) en dat er ook veel (potentiële) klanten zijn. Hierdoor geeft de prijs die de klanten betalen, een goed beeld van de waarde van het product of de dienst. Door dit alles in de boekhouding te verwerken kan een bedrijf nagaan of de opgeofferde waarde groter of kleiner is dan de gecreëerde waarde, of de kosten hoger of lager liggen dan de opbrengsten. Zo weet je of een bedrijf verlies of winst maakt. De boekhouding geeft dus een beeld van de effectiviteit en efficiëntie van het bedrijf. Dit sluit aan op de hedendaagse organisatieleer, waar er sprake is van waardecreatie door organisaties.

De boekhouding is een uitstekend instrument om de kosten van een zorgdienst te registreren. Aan de opbrengstenzijde ligt het moeilijker, want zorgdiensten creëren waarde op verschillende niveaus.

Private en publieke waarde

De boekhouding van een zorgdienst geeft een reëel beeld van de kosten, maar de waarde die de dienst voortbrengt, is heel moeilijk financieel te evalueren. De opbrengstenzijde geeft dus geen juist beeld van de waardecreatie.

De boekhouding is oorspronkelijk ontwikkeld voor ondernemingen. Kun je een zorgdienst op dezelfde manier benaderen als een bedrijf? Zeggen winst of verlies even veel over de effectiviteit en efficiëntie van een zorgdienst? De boekhouding is een uitstekend instrument om de kosten van een zorgdienst te registreren. Wat dat betreft zitten we goed. Net zoals bij een bedrijf worden de kosten van een zorgdienst gewaardeerd aan de hand van de prijs die hij betaalt voor de middelen die hij nodig heeft. Aan de opbrengstenzijde ligt het moeilijker, want zorgdiensten creëren zoals veel overheidsinstellingen waarde op verschillende niveaus. Zorgdiensten creëren private waarde. Dat is waarde op het niveau van de individuele gebruiker die van de dienstverlening gebruikmaakt, omdat ze tegemoetkomt aan zijn behoeften. Denk maar aan een kinderopvangplaats, woongelegenheid in een woonzorgcentrum, schoonmaakhulp of een klusjesdienst die aan huis komt.

Daarnaast scheppen zorgdiensten publieke waarde. Dat is waarde op het niveau van de maatschappij. De kinderopvang draagt bij tot de ontwikkeling van het kind en de economische participatie van de ouders. Een woon-zorgcentrum draagt bij tot een comfortabel leven voor ouderen. Om deze waarde in de boekhouding te verwerken moeten we ze financieel kunnen waarderen.
Dit ligt een stuk moeilijker dan bij een bedrijf. 

Op het niveau van de private waarde kunnen we kijken naar de prijs die de gebruiker betaalt. Deze komt meestal niet op een vrije markt tot stand. De prijszetting is gereglementeerd of er wordt gewerkt met een systeem van subsidiëring of derde-betalersregeling. Dat is logisch: het overheidsbeleid is erop gericht een correctie aan te brengen op de vrije markt. Vrije prijsvorming zou inhouden dat een woonzorgcentrum zijn woongelegenheden aan de meestbiedende verhuurt. Dat is niet de bedoeling.

Hoe de waarde bepalen

De prijs die de gebruiker betaalt, geeft niet de reële waarde van de dienstverlening weer. Bovendien is er nog het verschil tussen wat je als gebruiker kunt en wat je wilt betalen. Je dienstverlening kan voor iemand veel waard zijn, maar daarom beschikt hij nog niet over het geld om de volledige kostprijs te betalen. Hij wil wel, maar hij kan niet. Ouders met een kind met een levensbedreigende ziekte zouden ongetwijfeld alles willen geven om hun kind te genezen, maar al wat ze hebben is niet altijd genoeg om een innovatieve behandeling te betalen. Ook de band tussen de subsidies en de waarde van de dienstverlening is niet eenduidig. Meestal moeten gebruikers een bijdrage betalen, zodat de subsidies ook niet overeenstemmen met de gerealiseerde waarde.

De signalen zijn soms tegenstrijdig. Zo wil de Vlaamse overheid mensen zo lang mogelijk thuis laten wonen, want volgens Vlaanderen is dat het beste voor de ouderen. Tegelijkertijd bevriest of vermindert diezelfde overheid de subsidies. Wat zeggen subsidies dan over de waarde van de dienstverlening? Het financieel waarderen van de private waarde is al een hele uitdaging, terwijl dit precies nodig is om gegevens in een boekhouding te verwerken. Voor de publieke waarde is het probleem nog groter. Ze is moeilijk te definiëren, vervolgens te meten en daarna financieel te waarderen. Het bestuur wil met zijn beleid bijdragen tot een betere levenskwaliteit voor de senioren. Maar hoe omschrijf je levenskwaliteit? Hoe meet je ze en druk je ze in euro’s uit? Dit overstijgt de mogelijkheden van een individueel lokaal bestuur. Maar universiteiten en onderzoeksinstellingen bestuderen dit wel en het blijkt dat elke dollar geïnvesteerd in kinderopvang voor sociaal zwakkeren, zeven dollar heeft opgebracht wanneer de persoon in kwestie 21 jaar wordt en zestien dollar op zijn of haar veertigste verjaardag. Maar die opbrengsten vind je niet terug in de boekhouding van de kinderopvang.

Dit probleem rijst het scherpst bij preventief beleid. Dat beleid van nu levert pas in de toekomst publieke waarde op. Je kunt weten hoeveel dat beleid van nu kost, maar niet wat de gecreëerde publieke waarde zal zijn. Denk bijvoorbeeld aan de BOB-campagne, hoelang duurde het voordat de campagne invloed had op het gedrag van de bestuurders? De boekhouding van een zorgdienst geeft een reëel beeld van de kosten, maar de waarde die de dienst voortbrengt, is heel moeilijk financieel te evalueren. De opbrengstenzijde geeft dus geen juist beeld van de waardecreatie. Ze zegt hooguit iets over de bronnen waarmee de zorg werd gefinancierd. Daardoor heeft het weinig zin om verschil te maken tussen kosten en opbrengsten en te spreken over verlies en winst van zorgdiensten.

Winst is niet meer genoeg

Bedrijven bekijken vanuit winststandpunt is eenvoudig. Eén cijfer, dat gemakkelijk terug te vinden is, geeft een waardeoordeel over het bedrijf. Deze benadering was verantwoord in een tijd dat de wereld maatschappelijk, economisch en technologisch minder snel evolueerde, maar nu is ze voorbijgestreefd. Langetermijnplanning was toen het extrapoleren van historische gegevens uit de boekhouding – de boekhouding is op het verleden gericht – naar de toekomst. Overal drie procent erbij, en de planning was afgewerkt. Die tijd is voorbij. De winst uit het verleden is geen garantie voor de toekomst. Bij de beoordeling van bedrijven worden nu meer factoren dan alleen de winst bekeken.

Al in de jaren negentig ontwikkelden Europese multinationals een kwaliteitsmodel, het EFQM-model, dat niet alleen de financiële resultaten in rekening brengt maar ook de resultaten voor personeel, klanten en maatschappij. Uit dezelfde periode stamt de balanced scorecard, een managementinstrument voor bedrijven. Om een bedrijf aan te sturen hou je niet alleen rekening met financiële indicatoren, maar kijk je ook naar het klantenperspectief, het operationele perspectief en het leer- en groeiperspectief. Het toekomstperspectief krijgt dus ook waarde. Dat winst als enige maatstaf verlaten werd, blijkt duidelijk uit de beursgang van de Zweedse muziekdienst Spotify in 2018. In één klap bedroeg de beurswaarde van het bedrijf 27 miljard euro, na Ikea de grootste beurswaarde in Zweden. Opvallend is dat Spotify nog nooit winst had gemaakt en in 2017, het jaar vóór de beursgang, een verlies van 1,2 miljard euro leed op een omzet van 4 miljard euro.

De waarde van zorg

Lokale besturen die zich buigen over de organisatie van de zorg in hun gemeente, willen een duidelijk beeld van de waarde die hun dienst genereert. Ze moeten kunnen inschatten of de keuze voor een andere manier van organiseren daar invloed op heeft. Omdat de boekhouding maar een fragmentarisch beeld van die waarde geeft, moet je net zoals in de bedrijfswereld de blik verruimen en nagaan of je de waarde die niet in de boekhouding staat, toch in beeld kunt brengen. Toen het Sociaal Huis tien jaar geleden het onderwerp bij uitstek was in het lokale sociaal beleid, ontwikkelde de VVSG een instrument om de toegankelijkheid van de  dienstverlening te bekijken vanuit het standpunt van de gebruiker. Dit is opgebouwd rond de zeven B’s van toegankelijkheid. Door de bestaande en de nieuwe manier van organiseren vanuit de zeven B’s te bekijken krijg je een beeld van de gevolgen van je keuze voor de burgers: meer of minder waarde? Perfect is het niet, maar het brengt wel elementen in beeld die dikwijls onder de radar blijven. Het instrument kun je als lokaal bestuur relatief gemakkelijk gebruiken.

Alternatieve termen voor winst en verlies

In plaats van winst en verlies kun je de kostendekkingsgraad als maatstaf gebruiken. Beleid voeren kost geld en je hebt er net zoals bij koken ingrediënten voor nodig. Waar komt het geld voor het lokale beleid vandaan? De gebruiker betaalt de kosten van een voorstelling in het cultuurcentrum of van een zwembeurt geheel of gedeeltelijk door een ticket te kopen. De lokale overheid, een andere overheid of organisatie kan de kosten geheel of gedeeltelijk subsidiëren. De kostendekkingsgraad geeft een procentueel beeld van de oorsprong van de middelen. De operationele kostendekkingsgraad geeft het percentage weer dat de gebruikers van de dienstverlening dragen. De gesubsidieerde kostendekkingsgraad geeft de verhouding weer tussen de totale kosten en het deel dat derden-betalers (zoals een subsidiërende overheid) dragen. De externe kostendekkingsgraad geeft een beeld van het aandeel van de kosten, gefinancierd door externe bronnen. Het is de som van de operationele en gesubsidieerde kostendekkingsgraad. De interne kostendekkingsgraad is wat het lokale bestuur zelf bijdraagt in de kosten.

Bij een interne kostendekkingsgraad van 20% genereert elke euro van het lokale bestuur vier euro uit andere bronnen. Op die manier vergroot het lokale bestuur de slagkracht van de middelen die het inzet. Het voordeel van de interne kostendekkingsgraad
is dat je hem voor alle vormen van dienstverlening van het lokale bestuur kunt berekenen, je kunt dus vergelijken. Zo kun je nagaan hoe de interne kostendekkingsgraden van het woon-zorgcentrum, de dienst gezinszorg, de bibliotheek, het zwembad en de dienst wegenonderhoud zich tot elkaar verhouden. Omdat alle diensten die een lokaal bestuur aanbiedt, boekhoudkundig verlieslatend zijn, komt in deze vergelijking de zorg er niet eens zo slecht van af.

Maar je kunt de interne kostendekkingsgraad ook gebruiken om alternatieven af te wegen. Als een bedrijf moet kiezen uit verschillende mogelijkheden, dat zal het in principe investeren in het project dat het hoogste rendement oplevert. Een bestuur kan de interne kostendekkingsgraad gebruiken om te kiezen tussen verschillende alternatieven die dezelfde private en publieke waarde opleveren. Door te kiezen voor het alternatief met de laagste interne kostendekkingsgraad kan het bestuur het meest bereiken met
zijn middelen. Al mag uiteraard het financiële niet de enige maatstaf voor je beleid zijn. 

 

Dirk Meulemans is VVSG-stafmedewerker management en organisatie